张某，女，42岁，2022年6月8日初诊。患者为某企业中层管理人员，素以工作勤勉著称，然近5年受失眠困扰，3个月前又添尿意窘迫症状，身心俱疲，遂求诊于中医。患者因长期工作压力大，5年前逐渐出现入睡困难，每晚需服用艾司唑仑（2mg）才能浅睡3~4小时，且多梦易醒。近6个月症状加重，即使服用安眠药也仅能维持2小时睡眠，日间精神萎靡，记忆力下降。3月前又出现尿意窘迫症状，白天排尿次数达10~12次，每次尿量少，排尿前小腹坠胀、尿道灼热感明显，夜间起夜3~4次，严重影响生活质量。曾于多家医院就诊，诊断为“失眠症”“膀胱过度活动症”，服用劳拉西泮、托特罗定等药物，症状改善不明显。除失眠、排尿异常外，伴胸胁胀满、善太息、情绪烦躁、纳差、大便干结。观患者神志尚清，然精神倦怠，双目下有青黑之色，面色略青，形体中等。舌质红，苔薄黄，脉弦数，寸关部尤显。
诊断：顽固性失眠，神经源性膀胱。
辨证：肝郁气滞，肝脾不调。
治则：疏肝解郁，清热泻火，宁心安神，通利膀胱。
处方：柴胡15g，枳实12g，白芍20g，炙甘草6g，栀子10g，黄芩10g，茯神15g，远志10g，夜交藤30g，合欢皮15g，车前子10g（包煎），瞿麦10g，生大黄6g（后下）。7剂，水煎服，每日1剂。
6月15日二诊：自述胸胁胀闷减轻，口苦咽干缓解，大便每日一行，已不干结。失眠有所改善，入睡时间缩短至半小时左右，夜间醒1~2次，醒后约半小时可再入睡。尿意窘迫症状稍缓，白日如厕间隔延至2小时左右，夜间如厕3~4次，小腹坠胀感减轻。舌质红，苔薄黄，脉弦。此为郁火渐清、气机渐畅之象，效不更方。
微调方药，去生大黄（因大便已畅），加炒枣仁15g，续服14剂，用法同前。
6月29日三诊：患者精神明显好转，双目青黑减退，面色转润。自述每晚可睡5~6小时，入睡顺利，夜间醒1~2次，醒后能较快入睡。胸胁胀闷基本消失，饮食渐香，食量恢复如常。尿意窘迫显著改善，白日如厕间隔3~4小时，夜间如厕1~2次，尿意急迫感大减，排尿较前通畅。舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。此时肝郁之火已平，膀胱气化渐复，仍需巩固疗效。
调整处方：柴胡12g，枳实10g，白芍15g，炙甘草6g，茯神15g，远志10g，夜交藤20g，合欢皮12g，炒枣仁15g，山药15g，白术12g。14剂，煎服法同上。
7月13日四诊：患者诸症悉减，每晚安睡6~7小时，睡眠质量佳，白日精力充沛。尿意窘迫症状消失，白日如厕如常，夜间基本不起夜。情绪平和，工作中亦能从容应对。舌质淡红，苔薄白，脉弦。为防复发，以疏肝健脾、养心安神之方善后。上方柴胡减为10g，合欢皮减为10g，去枳实、远志、夜交藤，加太子参15g。共服14剂，以固疗效。
按 患者前后共服药49剂，经四逆散化裁治疗，顽固性失眠与尿意窘迫之症均获痊愈。半年后随访，患者睡眠正常，尿意如常，情志舒畅，工作生活皆恢复常态，未再复发。本案以顽固性失眠合并尿意窘迫为主要表现，看似两症独立，实则同源，皆由肝郁化火、气机失调所致。中医治病，重在辨证求因，审因论治，而非头痛医头、脚痛医脚。患者长期情志不舒、肝气郁结为发病之根，郁火扰心则失眠，气机阻滞、膀胱失司则尿意窘迫，故治疗以疏肝解郁为核心，兼顾清热、安神、利尿，使肝气条达、气机通畅，则诸症自除。四逆散虽为治“四逆”之方，然其疏肝解郁、调和气机之效显著，为后世治疗肝郁证之基础方。本案根据病情加减，既守四逆散调畅气机之宗，又随证加入清热、安神、利尿之品，体现了“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”的辨证论治思想。此外，本案治疗过程中，亦嘱患者调畅情志，劳逸结合，适当散步、习练八段锦以助肝气疏泄，“三分治，七分养”，身心同调，方得全功。可见，对于情志相关疾病，除药物治疗外，情志调摄亦是不可或缺之法。（汪正明 安徽省合肥市德睿堂中医诊所）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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